I hereby declare, that I was informed and instructed by a tattooist, who will perform the intervention (“tattooist”), of the tattoo and piercing studio BLACK HOUSE TATTOO s.r.o., with its registered office at Turnovská 477/6, Libeň, 180 00 Praha 8, registration number: 04385322, registered in the Commercial Register administered by Municipal Court in Prague under file number: C 246801 (“studio”), before an intervention (tattooing) about a nature and a method of the intervention, possible complications caused by the intervention, as well as about other related matters to the intervention.
I hereby declare, that a tattooist sufficiently explained to me how to take care of a tattoo (as mentioned herein below) and sufficiently answered all my questions. I hereby declare and I am aware of a fact that I must unconditionally stick to a process of a care of a tattoo and if not, I am aware of possible corollaries (particularly bad healing, health complications and bigger corrections of a tattoo). I am aware of a fact that neither the tattooist nor the studio are liable for corollaries caused by a bad care of a tattoo or by using products not bought from the studio (or by a bad use of products bought from the studio).
I hereby declare that, based on the instruction given to me by a tattooist, I fully understand all risks of the planned intervention and agree with the intervention, even though such intervention will cause a disruption of my body integrity. I hereby declare that I was informed by a tattooist, that during and after the intervention may occur health complications and/or unwanted corollaries and because of the consent and the instruction, neither a tattooist nor the studio are liable for them. I hereby declare that a tattooist instructed me on all possible risks of tattooing, particularly that:
-
if I do not take care of a tattoo properly, there may occur a local bacterial infection (skin infection) on a tattoo, which is characterized by reddening, puffiness, suppuration and painfulness;
-
my body may react to a tattoo with an allergic reaction, which means that there may occur a skin rash on a tattoo;
-
during a healing process there may occur inflammation (granuloma) in area where ink was applied and the intervention may result in a creation of scars (keloids), particularly if I am prone to creation of a keloid scars;
-
a tattoo may itch or burn during a magnetic resonation;
-
a tattoo is permanent and its removal is highly demanding and may not be always 100% effective.
Prohlašuji, že potřebná péče o piercing mi byla dostatečně vysvětlená, jak je uvedena mimo jiné i výše, a taktéž mi dostatečně odpověděl na všechny mé dotazy piercer. Prohlašuji a jsem srozuměn(a) s tím, že sdělený postup péče o piercing musim bezpodmínečně dodržovat, a pokud tak činit nebudu, jsem srozuměn(a) s případnými následky (zejména potíže s hojením, zdravotní komplikace a korekce piercingu). Jsem srozuměn(a) s tím, že piercer ani studio není odpovědné za následky způsobené špatnou péčí o piercing ani užíváním prostředků nezakoupených přímo od studia (či nesprávným užíváním prostředků ve studiu zakoupených). Prohlašuji, že na základě rozhovoru s zaměstnancem a jím daným poučením jsem plně porozuměl(a) rizikům plánovaného zákroku a souhlasím s provedením zákroku i přes narušení mé tělesné integrity. Prohlašuji, že jsem byl(a) zaměstnancem informován(a) o tom, že při zákroku nebo po něm může dojít ke vzniku zdravotních komplikací a/nebo nežádoucím důsledkům, a že vzhledem k mému souhlasu a poučení za ně není piercer ani studio odpovědné. Prohlašuji, že mi zaměstnanec vysvětlil a popsal všechna možná rizika piercingu, zejména že:
-
pokud nebudu správně pečovat o piercing, může v místě piercingu vzniknout lokální bakteriální infekce (kožní infekce), která se vyznačuje zarudnutím, otokem, hnisáním a bolestivostí;
-
moje tělo může na piercing reagovat alergickou reakcí, což znamená vznik vyrážky na místě piercingu;
-
při hojení se na místě vpichů může objevit zánět (granulom) a zákrok může vést ke vzniku zjizvené tkáně (keloidů), zejména pokud jsem náchylný(á) na vznik keloidních jizev;
-
piercing má trvalý charakter a i po jeho odstranění mohou zůstat jizvy.
Jednání v případě vzniku problémů po zákroku:
Jsem srozuměn(a) s tím, že v případě jakýchkoliv nejasností nebo komplikací s hojením piercingu jsem povinen(a) neprodleně informovat studio a to e-mailem s popisem problému a přiloženou fotografií aktuálního stavu piercingu a svého lékaře.
Souhlas se zákrokem:
Tímto prohlašuji, že jsem byl(a) zaměstnancem piercingového studia BLACK HOUSE TATTOO s.r.o., se sídlem Na Folimance 2152/21, Vinohrady, 120 00 Praha 2, IČO: 04385322, sp. zn. v OR: C 246801 vedená u Městského soudu v Praze (dále jen „studio“), před provedením zákroku (piercing) informován(a) a poučen(a) o povaze a způsobu provedení zákroku, možných komplikacích způsobených tímto zákrokem, jakož i o ostatních otázkách týkajících se zákroku.
